Digitale Aufklärung & Einwilligung

1 · Patientendaten

Persönliche Angaben

Vorname *

Nachname *

Geburtsdatum *

Telefon *

E-Mail *

Krankenkasse / Versicherungsnummer

Anschrift

Fall-ID / Patienten-ID, falls vorhanden

2 · Basisdaten

Allgemeine Angaben

Geschlecht

Größe in cm

Gewicht in kg

Beruf aktuell / früher

3 · Anamnese

Medizinische Fragen

Werden regelmäßig oder derzeit Medikamente eingenommen oder angewendet?

nein ja

Besteht eine Allergie oder Unverträglichkeit?

Besteht eine erhöhte Blutungsneigung?

nein ja

Besteht in der Blutsverwandtschaft eine erhöhte Blutungsneigung?

nein ja

Infektionen oder Infektionskrankheiten

Infekt in den letzten 4 Wochen? nein ja

Herz-/Kreislauf-Erkrankungen

nein koronare Herzkrankheit Bluthochdruck Herzrhythmusstörungen Schlaganfall Herzinfarkt Angina pectoris Herzmuskelentzündung Herzklappenfehler

Stoffwechsel- oder Schilddrüsenerkrankungen

nein Zuckerkrankheit Gicht Schilddrüse: Überfunktion Schilddrüse: Unterfunktion Schilddrüse: Kropf Schilddrüse: Hashimoto

Erkrankungen des Nervensystems

nein Gehstörungen/Lähmungen Krampfleiden/Epilepsie Parkinson Gefühlsstörungen Polyneuropathie Schmerzen

Psychische Erkrankungen

nein Depression Burn-out Schizophrenie Borderline-Syndrom Angststörungen

Befinden sich Implantate im Körper?

Besteht eine Neigung zu Wundheilungsstörungen?

nein ja

Kam es schon einmal zu einer Narbenwucherung, z. B. Keloid?

nein ja

Betäubung / Narkose: frühere Komplikationen?

Zusatzfrage bei Frauen: Könnten Sie schwanger sein?

nein ja nicht relevant

Weitere Erkrankungen oder Hinweise

4 · Behandlung

Angaben zur Eigenhaartransplantation

Vorgesehenes Entnahmeverfahren

Streifenentnahme (STRIP-Technik) Entnahme einzelner Haarwurzelgruppen (FUE-Technik) noch offen / wird ärztlich besprochen

Vorgesehener Termin des Eingriffs

4 · Behandlung

Angaben zur PRP-Therapie

Behandlung vorgesehen für

Gelenkerkrankung Sehnen-, Muskel- oder Bandbeschwerden/-verletzung

Gelenk / Bereich

Kniegelenk Hüftgelenk Schultergelenk / Schultereckgelenk Ellenbogengelenk Handgelenk / Fingergelenk Sprunggelenk anderes Gelenk

Seite

rechts links beidseitig

Vorgesehener Behandlungstermin

4 · Behandlung

Angaben zur Botulinumtoxin-Behandlung

Behandlungsart

Erstbehandlung Wiederholung noch offen / wird ärztlich besprochen

Botulinumtoxin-Präparat

Besondere Ausschlusskriterien / Hinweise

Schwangerschaft / Stillzeit Neuromuskuläre Erkrankung Blutgerinnungsstörung Lidhebeschwäche Allergie gegen Botulinumtoxin / Humanalbumin

Wurde schon einmal eine Botulinumtoxin-Behandlung durchgeführt?

nein ja

Rauchen Sie?

nein ja

Könnten Sie schwanger sein?

nein ja nicht relevant

Stillen Sie?

nein ja nicht relevant

Datum der Injektionsbehandlung

4 · Foto-/Videodokumentation

Einwilligung zur Patienten-Fotodokumentation

Entscheidung

Ich stimme der Erstellung, Archivierung und Verwendung der Foto-/Videodokumentation zu. Ich stimme der Erstellung/Archivierung/Veröffentlichung nicht zu.

Die geplante Foto-/Videodokumentation betrifft folgende Körperbereiche

Gesicht Kopf und Hals allgemein Arme Beine Rumpfvorderseite Rumpfrückseite Ganzkörper vorne Ganzkörper hinten Intimbereich

Verwendung / Veröffentlichungsart

Ausbildung, Weiterbildung und Forschung Wissenschaftliche Vorträge / Vorlesungen Internet / soziale Netzwerke Marketing / Werbung Nur interne Dokumentation

Verantwortliche Klinik / Ärztin / Arzt

Datenschutzbeauftragte/r, falls angegeben

Ärztliche Anmerkungen

5 · Fragen & Unterschrift

Bestätigung und elektronische Unterschrift

Offene Fragen oder ärztliche Anmerkungen

Unterschrift *

Bitte mit Maus, Finger oder Stift unterschreiben.

Sicherheitsfrage *

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Nach dem Absenden erhält die Praxis eine Zusammenfassung Ihrer Angaben inklusive Unterschrift als Datei.

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Vier digitale Aufklärungsdokumente

Persönliche Angaben

Allgemeine Angaben

Medizinische Fragen

Angaben zur Eigenhaartransplantation

Angaben zur PRP-Therapie

Angaben zur Botulinumtoxin-Behandlung

Einwilligung zur Patienten-Fotodokumentation

Bestätigung und elektronische Unterschrift